[Twoje Imię i Nazwisko]  
[Twój Adres]  
[Twój PESEL/NIP]  
  
[Data]  
  
Zakład Ubezpieczeń Społecznych  
[Adres oddziału ZUS]  
  
Dotyczy: Weryfikacja zaległości w opłacaniu składek zdrowotnych za luty  

Szanowni Państwo,  
  
Zwracam się z uprzejmą prośbą o sprawdzenie, czy posiadam zaległości w opłacaniu składek zdrowotnych za luty 2024 roku. Informacja ta jest dla mnie niezbędna w celu udziału w konkursie na dofinansowanie zakupu sprzętu dentystycznego.  
  
Proszę o możliwie szybką odpowiedź.  
  
Z poważaniem,  
[Twoje Imię i Nazwisko]